椎管哑铃形肿瘤的显微外科治疗|【中华神外】2016年第六期“名医讲堂”

神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，每期首篇还将公布当期《中华神经外科杂志》目录，读者如对相关文章感兴趣，可点击链接进入神外资讯微商城，购买单期或订阅全年纸质杂志（原价18元/本，优惠价12元/本）。《中华神经外科杂志》编辑部将于每周五以挂号信的形式把杂志寄给读者朋友。

今天刊登的是刘通、刘辉、张建宁、朱涛在《中华神经外科杂志》2016年第六期上发表的《椎管哑铃形肿瘤的显微外科治疗》，欢迎阅读。

长按并识别二维码进入购买页面

椎管哑铃形肿瘤的显微外科治疗

摘要

【目的】

探讨椎管哑铃形肿瘤的临床分型及显微外科手术治疗策略。

【方法】

回顾性分析2008年1月至2014年12月天津医科大学总医院神经外科经显微手术切除的124例椎管内外沟通性肿瘤的临床表现及影像学特点，建立“四区肿瘤分型法”指导手术入路的选择。采取单纯后正中全椎板入路53例、半椎板入路47例、前后路联合入路11例、颈外侧入路8例、远外侧入路5例，其中89例行一期脊柱内固定术或椎板成形术。

【结果】

124例椎管内外沟通性肿瘤中，全切除121例，近全切除2例，部分切除1例。术后病理提示：神经鞘瘤77例，神经纤维瘤15例，血管脂肪瘤11例，淋巴瘤8例，血管瘤5例，脊膜瘤3例，节细胞神经瘤3例，海绵状血管畸形1例，小细胞恶性肿瘤1例。颈部肿瘤主体位于C区31例，CB区8例，CD区13例，CBA区6例，CDA区3例，CABD区1例，胸腰部肿瘤均位于C区共62例。无手术感染、脑脊液漏及截瘫的患者。术后随访6个月至3年，平均随访（32.6±4.8）个月。患者术后肢体运动功能及感觉障碍明显改善88例，无明显变化6例，术后新发或感觉障碍区域扩大者3例。

【结论】

椎管哑铃形肿瘤的临床分型对手术入路的选择具有重要的指导意义，根据肿瘤的分型采用相应的术式可行一期全切肿瘤，术前因骨质破坏或术中切除小关节的患者，应同时行脊柱内固定，以维持脊柱稳定性。

【关键词】

脊髓肿瘤；脊柱；显微外科手术；

椎管内外沟通性肿瘤通过椎间孔累及椎管内外，由于肿瘤形态多呈哑铃形，故又称为“哑铃形”肿瘤，约占椎管内肿瘤的17.5％[1]。在有效显露肿瘤的同时维持脊柱术后的稳定性为切除该类肿瘤的手术要点。本文回顾性分析2008年1月至2014年12月天津医科大学总医院神经外科经显微手术治疗的124例椎管内外沟通性肿瘤患者的临床资料，总结该类肿瘤的临床表现及影像学特点，探讨不同类型肿瘤手术的治疗策略。

资料与方法

1. 一般资料：本组共收治124例患者，其中男68例，女56例；年龄为16～78岁，平均（55.2±1.6）岁。病程21d至10年，平均23．4个月。其中延颈区12例（9.7％），颈段49例（39.5％），颈胸交界区8例（6.4％），胸段32例（25.6％），胸腰交界5例（4.0％），腰段18例（14.5％）。肢体或躯体感觉异常91例，其中肢体麻木63例，痛觉过敏24例，感觉消失4例；肢体无力97例；神经根刺激性疼痛68例；大小便功能障碍18例。

2. 肿瘤分型：本组患者术前均行MRI及CT检查。根据影像学资料在颈椎肿瘤最大横径所在平面做中线旁4cm的平行线，通过双侧椎动脉做水平连线（若肿瘤挤压致一侧椎动脉移位，则该线为过健侧椎动脉垂直于中线旁4cm平行线的水平线），将颈椎轴位半侧逆时针分为A、B、C、D四个区域，以此根据肿瘤主体所在分区划分肿瘤的类型，并选择相应的手术入路（图1）。而胸腰椎肿瘤的水平线为肿瘤最大横径所在平面椎体的前缘，余同颈部肿瘤的划分。

3. 手术方法：C型（图2）及部分CB型肿瘤采用后正中入路，患者全麻后取俯卧位，以肿瘤病变节段为中心，取后正中直切口，肿瘤累及椎管两侧C区时采用全椎板入路，依次显露棘突、椎板和关节突，行椎板切除术，沿肿瘤包膜与组织间隙分离肿瘤。采用半椎板入路时，显露一侧椎板，保留棘上以及棘间韧带，充分利用病理性扩大的肌间隙切除肿瘤，必要时可切除单侧小关节。CD型采用颈外侧入路，做颈部外侧直切口，钝性分开颈部肌间隙，必要时切开颈后肌肉，充分暴露并游离椎管外部分肿瘤，严格包膜下切除椎管外肿瘤，然后显露并咬除患侧半椎板，切除椎管内部分肿瘤。CDA型（图3）及部分CBA型肿瘤采用颈后及颈前联合入路，颈前入路一般取横切口，分离颈深筋膜，颈动脉鞘牵向内侧，充分显露肿瘤侵犯的椎体及椎旁肿瘤组织，仔细分离清除肿瘤组织，注意喉返神经、椎动脉及甲状腺下动脉的保护。胸及腰部肿瘤均为C型，均采用后正中入路，必要时应用“C”形（图4）或“L”形皮肤切口扩大显露范围，术中注意对胸膜及后腹膜等组织的保护。CABD型（图5）肿瘤由于周围解剖结构复杂而行分期手术切除。本组采取后正中全椎板入路53例，半椎板入路47例，颈外侧入路8例，前后路联合手术入路11例，远外侧入路5例，其中89例行一期脊柱内固定术或椎板成形术。患者术中均行体感诱发电位和运动诱发电位监测。

4. 随访方法：采取门诊复查及电话随访，门诊复查的患者均行术后影像学检查。

结果

本组124例患者中，全切除121例，2例恶性肿瘤为近全切除，1例因肿瘤包绕同侧锁骨下动脉及椎动脉行部分切除。术后病理：神经鞘瘤77例，神经纤维瘤15例，血管脂肪瘤11例，淋巴瘤8例，血管瘤5例，节细胞神经瘤3例，脊膜瘤3例，海绵状血管畸形1例，小细胞恶性肿瘤1例。术后无感染、脑脊液漏、瘫痪及死亡病例。其中颈部肿瘤主体位于C区31例，CB区8例，CD区13例，CBA区6例，CDA区3例，CABD区1例，胸腰部肿瘤均位于C区共62例。

术后随访6个月至3年，平均随访（32.6±4.8 ）个月。肢体运动功能及感觉障碍明显改善88例，无明显变化6例，新发或感觉障碍区域扩大者3例，9例恶性肿瘤患者中，有2例死亡。复查MRI及CT，无继发椎体滑脱、脊柱后凸畸形，亦未发生内固定物脱落或断裂现象。

讨论

目前，手术切除仍是治疗椎管内外哑铃形肿瘤的有效方法。随着显微外科技术的进步，近年来主张通过选择合适的手术入路，以最小的创伤一期完成椎管内外沟通性肿瘤的切除。

一、椎管哑铃形肿瘤的分型

1958年Eden等最早将椎管哑铃形肿瘤分为四种类型，但受当时影像学技术的限制，该分型对判断肿瘤与周围解剖结构的关系以及制定手术入路等无明显帮助[2]。2004年Asazuma等[3]借助MRI及CT将颈椎管哑铃形肿瘤分为九种类型，该分型包括了绝大多数颈椎管内外肿瘤的类型，但此分型方法较为繁琐且未涉及胸腰部肿瘤，缺乏具体的量化指标，并笼统的认为超过椎间孔的肿瘤单纯采用颈后入路均不能手术全切除。

为了便于临床应用并指导手术入路，本研究在此基础上提出新的“四区分型方法”：颈部后正中入路椎旁显露的最大范围约为中线旁4cm，因此，本研究选取中线旁4cm的平行线作为颈后入路与外侧入路的分界线。另一方面，当肿瘤紧邻或包绕同侧椎动脉时，单纯采用颈后入路损伤椎动脉的概率将明显增高，手术风险较大，全切除肿瘤困难，故此将肿瘤最大横径所在平面的双侧椎动脉连线作为颈前路与颈后入路的分界线，以此划分出四个区域。在该划分区域中，A区为颈前入路区，C区为半椎板入路区，D区为颈外侧入路区。例如，当肿瘤主体为CD区时，最佳手术入路为颈外侧入路；CDA区肿瘤一期全切除推荐颈后入路＋颈前联合入路。对于累及B区的肿瘤相对特殊，此区域内有椎动脉及颈内动脉走行，当肿瘤侵袭横突孔包绕椎动脉时，B区为颈前入路区；当肿瘤主体从后方向前推挤椎动脉或颈内动脉时，B区划归为颈后入路区。CABD区肿瘤由于累及解剖结构复杂可行分期手术切除。与Asazuma分型相比，本四区分型法以手术入路为分类基础，根据不同术式的特点将颈部划分出不同的区域，根据肿瘤主体累及的区域指导手术，临床应用简便准确。

胸椎及腰椎管的哑铃形肿瘤在采用后入路时，术中可磨除部分肋骨亦可显露椎旁4cm的解剖结构。但由于胸腰椎旁存在胸腔、后腹膜及动脉血管等重要组织脏器，术中向前操作的安全距离应为椎体前缘。因此，对于胸腰部累及C区域外的肿瘤，往往需要胸外科、脊柱骨科及血管外科共同参与。

二、手术入路的选择

后正中全椎板入路是椎管肿瘤的经典入路，该术式能充分显露椎旁约3～4cm的结构。Asazuma等[3]认为颈后正中全椎板入路适用于肿瘤主体局限于椎管内的Ⅰ、Ⅱa及Ⅲa型，对于肿瘤侵及椎间孔及椎管外的Ⅱb、Ⅱc、Ⅲb型则建议使用后路加颈前联合入路。然而，近年来已有报道通过颈后路切除Ⅱb及Ⅲb型肿瘤[4-5]，表明该分类方法对手术入路的评估尚有不足。本组有53例采用后正中全椎板入路，其中颈段及颈胸段18例，胸段及胸腰段28例，腰段7例。切除颈椎管内外Ⅰ型肿瘤4例、Ⅱa型2例、Ⅲa型3例、Ⅱb型3例以及Ⅲb型3例。回顾文献同时结合本组病例，笔者认为，当Ⅱb及Ⅲb型肿瘤符合“四区分型法”中的CB型时，并且肿瘤仅向前推挤且未包绕同侧椎动脉或颈内动脉时，均可通过颈后入路全切除肿瘤。

半椎板入路具有维持脊柱稳定性的优点，适用于偏侧生长的哑铃形肿瘤。采用半椎板入路时，颈椎单侧椎板可切除的范围约为2cm，腰椎约为1.5～2.0cm，而胸椎由于肋横突关节的影响，可切除范围约为1.0～1.5cm[6]。根据本研究的经验，此类肿瘤常伴有肌间隙及椎间孔的病理性扩大，在切除过程中会释放部分操作空间，结合术中切除病变侧小关节及扩大椎间孔等方法，在上述暴露范围的基础上可向外侧再扩大1～2cm。本组通过半椎板入路切除47例肿瘤，其中颈部27例，胸腰部20例，肿瘤主体均位于C区，其中颈部Ⅰ型肿瘤10例、Ⅱa型8例、Ⅲa型5例、Ⅳ型3例以及Ⅴ型1例。由于胸腰部椎旁肌张力较高及肋骨的阻挡，术野可牵开显露的范围较小，因此，术前应根据病变形态设计皮肤切口，术中可切除胸腰椎小关节内侧面或部分肋骨扩大骨窗，以充分显露肿瘤。本组采用“C”形切口入路9例，“L”形切口入路5例，均达到了良好的暴露效果。然而对于椎管外肿瘤＞4cm，或者在冠状面上累及3个以上椎体水平的病变，则不适合应用半椎板入路。

颈前入路以显露椎体为解剖定位，能较好地显露神经根、硬脊膜以及脊髓的腹侧，同时可有效显露椎动脉等重要血管，对于有椎体侵犯的椎管内外肿瘤具有明显优势。但该术式易造成神经血管损伤，且不利于脊髓背侧肿瘤的显露，同时存在术中止血困难等不足，目前已较少单独应用，通常与其他入路联合行一期或二期椎管内外肿瘤的切除。本组经颈前后联合入路一期全切除肿瘤11例，其中CBA型6例，CDA型3例，CB型2例，此处CB型肿瘤均包绕同侧椎动脉。

颈外侧入路及远外侧入路是从侧方进入椎管，无需牵拉气管及食管等椎前组织，是以显露横突及椎间孔为解剖定位的入路。由于此入路利用颈部肌肉间隙或切断部分外侧肌群，显露范围更加充分，可用于切除超过椎管外侧4cm以上的哑铃形肿瘤，但该入路切断的肌肉较多，同时存在损伤副神经等可能，手术创伤较大。本组采用颈外侧入路8例，远外侧入路5例，其中肿瘤主体均位于CD区域内。

三、术中肿瘤的处理

椎管内外哑铃形肿瘤多为神经源性肿瘤[2]。在采用后正中入路时，应先明确载瘤神经及分支，确认肿瘤外侧界。笔者通常在椎间孔神经根出口处切断肿瘤峡部，首先处理椎管内肿瘤，再处理椎管外部分，这样可以减少椎管内静脉丛出血。在脊柱中线旁入路时，建议先切除椎管外部分肿瘤，降低椎管内压力，再沿着肿瘤包膜仔细分离，进而经扩大的椎间孔切除椎管内肿瘤。胸腔内肿瘤常与胸膜粘连，须谨慎分离，避免术中胸膜损伤引起急性气胸。椎管内外哑铃形血管源性肿瘤绝大多数位于硬脊膜外，肿瘤沿椎间孔膨胀性生长，在切除这类肿瘤时，如何扩大侧方显露并处理好椎旁及硬脊膜外静脉丛出血，是保证手术一次性全切除肿瘤的关键。由于此类肿瘤的血运与椎管内静脉丛系统相交通，并且肌间亦有血管进入肿瘤，因此，先处理肿瘤峡部时常出血较多且止血困难。笔者结合本组病例认为，充分显露肿瘤后不急于切除肿瘤，可先电凝椎管内肿瘤的边缘及静脉丛，再电凝椎管外肿瘤边缘，然后逐步分离整体切除。

四、脊柱稳定性的重建

椎管哑铃形肿瘤在生长过程中可侵蚀破坏相邻椎板、小关节或椎体，同时手术也会破坏上述骨性结构及其附着的肌肉等组织，因此，有效维持术后脊柱的远期稳定越来越受到重视[7]。Nakamura等[8]研究表明，在切除颈椎椎板和一侧25％的小关节后间伸屈和旋转运动的差异无统计学意义，而切除单侧小关节50％的病例，应变增加了2.5％，切除范围在75％和100％小关节的病例则增加了25％。Foley和Lefkowitz[9]研究表明，当腰椎一侧小关节突切除范围超过50％时，就会影响到腰椎的稳定性。因此，笔者认为对于全椎板切除同时存在单侧小关节缺失超过50％的患者均应行内固定，本组病例中有42例行一期脊柱内固定（33.9％），其中2例因椎体受到侵蚀而行颈椎体重建术及融合固定术，40例行经侧块或椎弓根脊柱内固定术，但内固定可加速邻近节段的退性变，应引起重视。

椎管内外肿瘤的分型为手术入路的选择提供了参考，但在实际临床工作中应同时结合患者的一般情况以及术者对不同入路的熟练程度，综合评估手术策略；同时应考虑术后脊柱远期的稳定性，术中采用神经电生监测可以在手术切除肿瘤时起到指导作用，是减少神经功能受损的重要辅助方法。

参考文献

1. Ozawa H, Kokubun S, Aizawa T, et al. Spinal dumbbell tumors: an analysis of a series of 118 cases［J］. J Neurosurg Spine, 2007, 7(6): 587-593. DOI: 10. 3171/SPI-07/12/587.

2. Tomii M, Itoh Y, Numazawa S, et al. Surgical consideration of cervical dumbbell tumors［J］. Acta Neurochir (Wien), 2013, 155(10): 1907-1910. DOI: 10. 1007/s00701-013-1787-9.

3. Asazuma T, Toyama Y, Maruiwa H, et al. Surgical strategy for cervical dumbbell tumors based on a three-dimensional classification［J］. Spine (Phila Pa 1976), 2004, 29(1): E10-14. DOI: 10. 1097/01. BRS. 0000103662. 13689. 76.

4. Naganawa T,Miyamoto K,Hosoe H,et al.Hemilaminectomy for removal of extramedullary or extradural spinal cord tumors: medium to long-term clinical outcomes［J］. Yonsei Med J,  2011, 52(1): 121-129. DOI: 10. 3349/ymj. 2011. 52. 1. 121.

5. 陈海锋, 李丹, 王跃龙, 等. 颈椎哑铃形肿瘤的临床分型及手术入路的选择［J］. 中华医学杂志, 2014, 94(19): 1444-1447. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0376-2491. 2014. 19. 003.

6. ndo K, Imagama S, Wakao N, et al. Single-stage removal of thoracic dumbbell tumors from a posterior approach only with costotransversectomy［J］. Yonsei Med J, 2012, 53(3): 611-617. DOI: 10. 3349/ymj. 2012. 53. 3. 611.

7. Nishimura Y, Hara M, Natsume A, et al. Intra-extradural dumbbell-shaped hemangioblastoma manifesting as subarachnoid hemorrhage in the cauda equina［J］. Neurol Med Chir (Tokyo),  2012, 52(9): 659-665.

8. Nakamura M,Iwanami A,Tsuji O, et al. Long-term surgical outcomes of cervical dumbbell neurinomas［J］. J Orthop Sci, 2013, 18(1): 8-13. DOI: 10. 1007/s00776-012-0300-2.

9. Foley KT, Lefkowitz MA. Advances in minimally invasive spine surgery［J］. Clin Neurosurg, 2002, 49: 499-517.

相关回顾

▲  2016年第五期“颅内肿瘤”| 组织芯片技术研究FSCN 1蛋白在垂体腺瘤中的表达及意义

▲  2016年第五期“颅内肿瘤”| 北京天坛医院神经外科人脑肿瘤生物样本库中组织样本RNA的质量评价

点击左下角阅读原文或长按上方二维码识别进入杂志购买页面